LÉČBA RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ. ANTIBIOTIKA, NEBO TO JDE I JINAK?



PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.
Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta
Masarykova univerzita Brno

Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihující jak děti, tak i dospělé. Mají velký epidemiologický význam, jsou snadno přenosné a podílejí se značnou měrou na nemocnosti se sociálně-ekonomickými důsledky. Tato slova nejsou jen prázdné fráze, ale potvrzení toho, co v současné době prožíváme s rozšířením onemocnění COVID - 19. Akutní respirační infekty se vyskytují v průběhu celého roku, běžně se v populaci zvyšuje jejich počet sezónně, nejvíce jich je na jaře a na podzim. V letošním roce na podzim s nástupem dětí ke školní docházce skokově narostl výskyt respiračních onemocnění. Vlna podzimních respiračních onemocnění dorazila letos nezvykle rychle. V dřívějších letech trvalo několik týdnů po nástupu dětí do školy, než se respirační problémy ve společnosti projevily. Nejčastějšími vyvolavateli respiračních nákaz včetně chorob z nachlazení jsou viry. Většina virových respiračních nákaz se přenáší vzduchem drobnými kapénkami při kašlání a kýchání.

Mírné a středně závažné příznaky chřipky, nemocí z nachlazení, covid-19 a nekomplikované akutní bronchitidy léčíme symptomaticky. Symptomatická terapie závisí na projevu převládajících příznaků. 

Podávání antibiotik (ATB) u akutních respiračních onemocnění je indikováno pouze při klinickém obraze bakteriální infekce a elevaci zánětlivých parametrů. Narůstající spotřeba ATB v léčbě virových respiračních infekcí je přímo úměrná sledované narůstající bakteriální rezistenci.

Kašel je důležitým příznakem onemocnění dýchacích cest a pro mnohá z nich je typ kašle typický. Kašel je základní obranný reflex dýchání, napomáhá udržovat volně průchodné dýchací cesty. Akutní kašel bývá nejčastěji součástí nově se manifestujícího respiračního infektu. Etiologicky se nejčastěji jedná o virové infekce, popřípadě infekce způsobené bakteriálními původci respiračních onemocnění.

Léčba produktivního kašle zahrnuje mukoaktivní látky a expektorancia. Mukoaktivní látky jsou běžně využívány u onemocnění horních i dolních dýchacích cest zahrnující akutní respirační infekce, ale i chronickou bronchitidu a chronickou obstrukční plicní nemoc. Jedná se tedy o onemocnění, která jsou společně manifestována zvýšenou sekrecí hlenu. 

Mukoaktivní látky obecně zlepšují viskoelastické vlastnosti hlenu, upravují jeho sekreci, snižují viskozitu sputa a zvyšují mukociliární transport. Většina mukoaktivních léčiv je schopna ovlivnit kvalitu hlenu, jen některá mají i další zajímavé účinky zahrnující antioxidační efekt a ovlivnění bakteriální adhezivity. Odpověď na otázku, zdali jsou všechna mukolytika stejná, hledala práce z roku 2018 analýzou dostupných studií. Výstup potvrzených farmakodynamických vlastností jednotlivých látek z této metaanalýzy přináší následující tabulka.

Jako zajímavá látka z tohoto srovnání vychází erdostein. Erdostein jako mukomodulační látka zvyšuje fluiditu hlenu, usnadňuje expektoraci, má i antioxidační a antimikrobiální vlastnosti.

Erdostein má širokou škálu zajímavých farmakologických vlastností, významných pro léčbu onemocnění dýchacích cest. Metabolity erdosteinu napadají disulfidické můstky vázající glykoproteinová vlákna bronchiálního sekretu, a tím způsobují snížení elasticity a viskozity hlenu, zvýšená fluidita hlenu usnadňuje jeho expektoraci z dýchacích cest.

Antibakteriální účinek erdosteinu vychází ze schopnosti omezovat bakteriální kolonizaci a tím snižovat riziko superinfekce. Duální antibiotický účinek erdosteinu je dán inhibicí bakteriální adheze a schopností zvýšit koncentrace antibiotik ve sputu a urychlit jejich nástup účinku. Nadužívání či nesprávné používání antibiotik u akutních respiračních onemocnění je všeobecně stále realitou, přestože racionální antibiotická politika je už dlouho zájmem nejen národním, ale i celoevropským. Odborná literatura uvádí, že až 60 % infekcí dýchacích cest u dětí i dospělých je neadekvátně léčeno ATB. Na základě těchto skutečností byla provedena neintervenční multicentrická studie „ERICA", která sledovala dětské pacienty s recidivujícími respiračními infekcemi opakovaně léčenými ATB a hodnotila možný přínos erdosteinu na trvání a tíži příznaků a rozvoje komplikací. Do studie bylo zařazeno více než 340 dětských pacientů, kteří v sezóně 2013/2014 opakovaně užívali ATB pro akutní respirační infekci. V následující sezóně byl u pacientů při prvních příznacích respirační infekce (dle klinického stavu) nasazen přednostně erdostein. Výsledek studie konstatoval, že včasnou léčbou erdosteinem můžeme ovlivnit rozvoj infekce dýchacích cest, snížit tíži příznaků a rozvoj komplikací. U takto léčených dětí byla redukována spotřeba empiricky nasazovaných ATB o více něž 95 %. 

Při zánětlivé reakci organismu dochází k produkci reaktivních forem kyslíku, oxidativní stres je spojován s přímým poškozením plicních struktur. Erdostein snižuje tvorbu kyslíkových radikálů, zvyšuje koncentraci glutathionu (GSH), má tak protektivní vliv na dýchací cesty. Glutathion inhibuje replikaci různých virů a zdá se, že antivirová vlastnost GSH brání zvýšené virové zátěži a následnému masivnímu uvolňování zánětlivých buněk do plic. Erdostein vykazuje i lokální antiflogistický efekt snížením tvorby některých prozánětlivých cytokinů a eikosanoidů, zvyšuje koncentraci IgA, tlumí chemotaxi a aktivaci polymorfonukleárů.

U těžšího průběhu nemoci COVID -19 se diskutuje otázka oxidačního stresu a narušení redoxní rovnováhy organismu. Navržené hypotézy pracují s hladinou glutathionu a její možnou stabilizací pomocí erdosteinu.

Na jednu z možných otázek, zdali je možné využití mukoaktivních látek u onemocnění COVID -19 odpovídá publikovaná klinická studie, která sledovala vliv erdosteinu na dušnost a kvalitu života u pacientů se závažným průběhem tohoto onemocnění. Pacienti s pneumonií a těžkým respiračním selháním po propuštění z nemocnice do domácí péče s přetrvávající respirační symptomatikou dostávali dvakrát denně 300 mg erdosteinu. Byla sledována dušnost a kašel a jejich vliv na kvalitu života. Po 15 dnech bylo u pacientů konstatováno výrazné zlepšení kvality života související se sníženou dušností a kašlem jak v klidu, tak i během denních činností. Vzhledem ke známým skutečnostem, že respirační symptomy, hlavně pocit horšího dechu, kašel, únava, včetně bolesti na hrudníku, se u nemocných vyskytují i několik měsíců po prodělané infekci, může erdostein významně přispět ke stabilizaci a ovlivnění tohoto onemocnění.

Erdostein představuje komplexní terapeutickou možnost jak na poli samoléčení respiračních infekcí, tak i u dalších respiračních onemocnění. Pro samoléčení je dostupný ve formě granulí pro přípravu suspenze, je určen pro děti od 12 let, mladistvé a dospělé k léčbě akutních i chronických onemocnění horních a dolních dýchacích cest. Na lékařský předpis jsou k dispozici lékové formy erdosteinu zahrnující prášek pro přípravu suspenze určený pro děti od 15 kg a tvrdé tobolky pro dospělé. Erdostein je obecně velmi dobře snášen, nežádoucí účinky jsou minimální, ojediněle byly popsány GIT intolerance. Pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání v graviditě a laktaci. Lékové interakce nebyly popsány.

Literatura:
1. Kotolová H. Symptomatická léčba chřipky a nachlazení, Prakt. Lékáren. 2017; 13(1): 22-29.
2. Kotolová H. Možnosti ovlivnění akutního kašle v rámci respiračních infekcí u dětí. Pediatr. Praxi. 2020,21(5):315-319.
3. Kotolová, H., Hammer, T. Akutní respirační infekce - symptomatická samoléčba u dospělých. Prakt. Lékáren. 2020; 16(4), 233-242.
4. Dal Negro RW, et al. Erdosteine: Drug exhibiting polypharmacy for the treatment of respiratory diseases. Pulm Pharm Ther 2018; 53: 80-85.
5. Polonikov A. Endogenous Deficiency of Glutathione as the Most Likely Cause of Serious Manifestations and Death in COVID-19 Patients. ACS Infect Dis. 2020 Jul 10;6(7):1558-1562.
6. Santus P, Tursi F, Croce G, Di Simone C, Frassanito F, Gaboardi P, Airoldi A, Pecis M, Negretto G, Radovanovic D. Changes in quality of life and dyspnoea after hospitalization in COVID-19 patients discharged at home. Multidis Res Med 2020, 15:713.
7. Kopřiva F., Látalová V. Improving the Primary Care Management of Preschool Children with Recurrent Acute Respiratory Tract Infections in the Czech Republic: Prompt Use of Erdosteine Can Reduce Antibiotic Prescribing. Quality in Primary Care (2019) 27 (4): 36-42.

......

Více k problematice v přednášce PharmDr. Bc. Hany Kotolové, Ph.D. na III. Online konferenci Healthcomm Professional.

Zpět