Bolest je silně individuální vjem, který odráží stav spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením živé tkáně organismu. Jde o nepříjemný senzorický a emocionální zážitek různé intenzity, délky, charakteru a původu. Akutní bolest má pro organismus ochranný charakter - signalizuje „poruchu" v těle a vzniká bezprostředně po podnětu (poranění, zhmoždění apod.).

Pro terapii akutní bolesti jsou proto vhodná analgetika s rychlým nástupem účinku a dostatečně dlouhou analgesií. Pokud lze definovat lokaci bolesti, například u bolestí muskuloskeletálního aparátu či u předem lékařem přesně určených osteoartrotických bolestí (například koleno, rameno aj.), nabízejí se k terapii topická analgetika ze skupiny nesteroidních antiflogistik (NSAID), která přináší pacientům řadu výhod: selektivní působení přímo v místě poškození (zánětu), minimalizaci rizik systémových nežádoucích účinků i možných lékových interakcí, a to při zachování příznivého bezpečnostního profilu a účinnosti srovnatelné s perorální formou NSAID.² 

Mezi topické lékové formy aplikované na kůži patří masti, krémy, gely, spreje (roztoky) nebo náplasti. Podmínkou je, aby účinná látka dobře penetrovala kůží přímo do postiženého místa a do systémové cirkulace se dostávala jen v minimálním množství. Pak může být lokální léčba považována za účinnou a zároveň bezpečnou. Bolestivé stavy jsou jedním z nejčastějších problémů, se kterými se klienti lékárny obracejí na expedienta. Při posouzení benefitů a rizik léčiv ze skupiny NSAID a s přihlédnutím k individualitě samotného pacienta, bývá často topická léková forma první volbu pro řešení pacientových obtíží, popřípadě lze perorální a lokální léčbu vhodně kombinovat. Volba lékové formy lokálně aplikovaného NSAID by měla rovněž respektovat potřeby a zvyklosti pacienta a vést ke komfortní aplikaci a adherenci pacienta k léčbě. 

K nejčastěji používaným nesteroidním protizánětlivým léčivům k lokální aplikaci při potížích v oblasti pohybového aparátu (ATC skupina M02AA12) patří: diklofenak, indometacin, ibuprofen, ketoprofen nebo naproxen. Jejich lokální použití má význam převedším u artróz a mimokloubního revmatizmu, kde vhodně doplňuje systémovou léčbu a současně působí antiflogisticky. Uplatňují se ale také při poúrazových stavech, pohmožděninách a neurogenních bolestech zad. ¹ Klinické doporučené postupy National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) doporučují topické NSAID v první linii léčby osteoartrózy kolene i ruky ještě před zahájením léčby perorální NSAID, tedy v časných stádiích onemocnění.² 

Optimální vlastnosti léčivé látky

O účinnosti topicky podávaného léčivého přípravku rozhodují v první řadě jeho fyzikálně-chemické vlastnosti.³ Pro potřebnou difúzi léčiva přes rohovou vrstvu kůže má rozhodující vliv velikost jeho molekuly. Malé molekuly (< 500 g/mol) procházejí snadněji. Lék musí být současně rozpustný ve vodě a dostatečně lipofilní, aby mohl proniknout přes lipidovou matrici stratum corneum (rohová vrstva kůže). Pro samotný terapeutický účinek topicky aplikovaného léčiva je klíčová i jeho distribuce přímo do místa zánětu (zacílení) a dostatečně dlouhé setrvání v něm. Pro cílení léčiva na místo účinku je důležité, aby se léčivo navázalo na plazmatické bílkoviny a mělo nízké pH. Léčivo s vysokou vazbou na bílkoviny totiž preferenčně cílí do zánětem poškozené tkáně, nikoli do systémového oběhu, protože v zánětlivé tkáni je více bílkovin, na které se může navázat. Vyšší vazba léčivé látky na bílkoviny tak znamená dosažení vyšší koncentrace léčivé látky v místě účinku. Díky sníženému pH v zánětlivé tkáni se léčivo uvolni z vazby na bílkovinu a prochází do buněk. V kyselém prostředí je vazba na proteiny snížena a kyselejší NSAID (s nízkými hodnotami pKa) budou neionizované a schopné překročit membránové bariéry. Dosáhnou vyšší koncentrace na buněčných membránách a v neutrálních intracelulárních prostorech obsahujících enzymy COX-2, než v kyselém extracelulárním prostoru. 

Optimální fyzikálně-chemické vlastnosti topické formy NSAID:

• Velikost molekuly
• Lipofilita molekuly
• Rozpustnost
• Kyselost (acidita)
• Afinita molekuly k bílkovinám v místě zánětu

Naproxen v topické lékové formě

Naproxen patří mezi klasické NSAID užívající se k léčbě řady bolestivých a zánětlivých stavů. Jde o dobře zdokumentované a zavedené léčivo. Hlavním mechanismem působení je inhibice cyklooxygenázy - enzymu, který se podílí na tvorbě prostaglandinů. Výsledkem je jejich snížená hladina v tělních tekutinách a tkáních. Protizánětlivý účinek naproxenu je dále podpořen inhibicí lysozomálních enzymů, inhibicí interleukinu IL-2 a inhibicí pohybu leukocytů. Naproxen má molární hmotnost cca 230 g / mol, což ho řadí ve skupině derivátů kyseliny propionové (M01AE) k těm menším (ketoprofen 254 g / mol, diklofenak 296 g / mol, nimesulid 308 g / mol). Také hodnota disociační konstanty pKa (4,15) podporuje rychlost vstřebávání látky do místa bolesti. Naproxen je dobře rozpustný v ethanolu a má vysokou afinitu na plazmatické bílkoviny (99 %), hlavně na albumin. Naproxen patří mezi NSAID s nejdelším biologickým poločasem, bez ohledu na způsob aplikace se pohybuje v rozmezí 12 - 15 hodin.

S naproxenem se můžeme na našem lékárenském trhu setkat v perorální tabletové formě (pro systémovou léčbu) a také ho máme k dispozici ve formě 10% gelu pro aplikaci na kůži (lokální léčba). Naproxen ve formě 10% gelu je určen k lokální léčbě bolestivých stavů při úrazech měkkých tkání a stavů doprovázejících osteoartrózu kolene a kloubů ruky. Po lokální aplikaci naproxen difunduje do tkání a dostává se k zánětlivému ložisku. Díky formě emulzního gelu s obsahem látek podporujících transdermální penetraci (akcelerátory chloralhydrát a levomenthol) je dosaženo velmi dobré dostupnosti do místa jeho účinku. L-menthol zajišťuje zvýšení rozpustnosti naproxenu v lipidových strukturách buněk a zvětšení intercelulárních prostor mezi kožními keratinocyty. Má lokální chladivý a analgetický účinek. Chloralhydrát má mírný iritační účinek vedoucí k reflexní dilataci cév. Gel se snadno roztírá, nezanechává mastný film na pokožce a mírně ji zvláčňuje.

Topická léková forma NSAID má sloužit především k minimalizaci vedlejších účinků při zachování srovnatelné analgetické účinnosti jakou mají perorální formy. Lokální léčbu bolesti lze nabídnout například starším a polymorbidním pacientům, u kterých je vyšší riziko renálních, hepatálních, kardiovaskulárních a gastrointestinálních komplikací. Nespornou výhodou je aplikace cíleně na místo postižení, a to ve formách, které jsou pro pacienta komfortní.

-red-

Reference:
1. Goněc, R.; Kozáková, Š., Léčba bolesti volně prodejnými léčivými přípravky. Prakt. Lékáren. 2012, 8 (2), 90-2.
2. Balmaceda M, BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:27, Evolving guidelines in the use of topical nonsteroidal anti- -infl ammatory drugs in the treatment of osteoarthritis.
3. Hagen M, Baker M. Current Medical Research and Opinion 2017; 33(9)11: 1623-1634

Inzerce

EMOXEN - zkrácené informace o přípravku 
Název: EMOXEN 100 mg/g gel. Složení: naproxenum 100 mg v 1 g gelu. Indikace: Lokální léčba bolestivých stavů při úrazech měkkých tkání (jako je bursitida, synovitida, tendinitida) a bolestivých stavů při osteoartróze kolene a kloubů ruky. Dávkování a způsob podání: Ke kožnímu podání.  Při osteoartróze kolene a kloubů ruky se aplikuje přibližně 4 cm gelu (to odpovídá asi 4 g gelu) na bolestivé místo 3 - 4krát denně a lehce se vetře do kůže. Při léčbě poúrazových stavů, zánětlivých onemocnění, bolestech svalů a kloubů se aplikuje 2 - 6krát denně po dobu 1 až 2 týdnů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku - Pacienti s anamnézou hypersenzitivní reakce jako je bronchospasmus, urtikarie nebo akutní rhinitida po užití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních protizánětlivých léčiv. Třetím trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: Z důvodu možné absorpce naproxenu do oběhového systému musí být přípravek používán s opatrností u pacientů se selháním ledvin nebo jater, s ulcerací v gastrointestinálním traktu nebo s hemoragickou diatézou. Přípravek nesmí přijít do styku se sliznicí a spojivkovým vakem. Přípravek se nemá aplikovat na narušenou pokožku, rány, exsudáty nebo na místa s dermální infekcí. V případě hypersenzitivní reakce projevující se otokem v obličeji, návaly nebo bronchospasmem se musí léčba okamžitě ukončit. Během léčby a 2 týdny po jejím ukončení se ošetřené plochy nesmějí vystavovat přímému slunečnímu záření ani UV záření v soláriu. Interakce: Kyselina acetylsalicová - souběžné užívání více než 1 den může narušit inhibici trombocytů kys. acetylsalicylové. Nežádoucí účinky: Vzácně se vyskytuje kožní vyrážka, podráždění, svědění, erytém. Velmi vzácně generalizovaná alergická kožní reakce nebo fotosenzitivní reakce. Podmínky uchovávání: Chraňte před chladem a mrazem. Uchovávejte v dobře uzavřeném obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Bausch Health Ireland Limited 3013 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, D24PPT3, Irsko. Registrační číslo: 29/098/05-C. Balení: tuba obsahující 50 nebo 100 g. Datum poslední revize textu: 8.2.2022. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek není vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss ČR, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.