Cílem práce každého lékaře je poskytovat kvalitní péči pacientům. Léčba by měla vycházet z doporučených postupů a současně být individualizovaná. Důležitá je komunikace s pacientem, která může ovlivnit adherenci k předepsané medikaci a výsledky léčby. Svoji roli v terapeutickém procesu hraje i lékárník, který rozhoduje o vydaném léčivu, ale může ovlivnit i motivaci pacienta k léčbě. Aspekty, kterých se spolupráce lékař - lékárník - pacient dotýká nejvíce, zahrnují adherenci k léčbě, edukaci pacientů, využívání fixních kombinací generickou substituci. V péči o nemocného je důležitý vzájemný respekt mezi lékařem a lékárníkem, a především respekt k pacientovi.

Klíčová slova: adherence, fixní kombinace, generická substituce, edukace, spolupráce lékaře a lékárníka

Adherence k léčbě

Dodržování předepsané léčby je základním předpokladem její účinnosti. Při každé preskripci je třeba pacientovi vysvětlit, proč má daný lék užívat. Při chronické léčbě je třeba ozřejmit důležitost dlouhodobého užívání obvykle z důvodu prevence komplikací. Častým důvodem non-adherence je nízká úroveň vzdělání a nedostatek informací, chronické asymptomatické onemocnění, kdy pacient nevidí důvod léčby, popírání nemoci, špatná dostupnost lékařské péče nebo i selhání komunikace. Další důvody zahrnují např. psychiatrické komorbidity, nebo třeba jen psychickou nepohodu, obavy z nežádoucích účinků, vysokou cenu léku, složitý dávkový režim a polyfarmakoterapii.

Adherenci k léčbě může zlepšit posílení vědomostí pacienta cestou komunikace. Pacientovi je třeba poskytnout informace o podstatě onemocnění, významu farmakoterapie a režimových opatření a také o důsledcích non-adherence. Otázkou je využití negativní motivace v podobě předestření negativních důsledků non-adherence pacientovi. První by měla být vždy využita pozitivní motivace, ovšem každý pacient je jiný a je uměním lékaře poznat, který způsob motivace bude u daného nemocného lepší. Adherenci může zlepšit i rozptýlení obav pacienta z nežádoucích účinků, posílení jeho motivace, ale i racionalizace farmakoterapie, zjednodušení dávkovacího režimu a využití fixních kombinací.

Pro adherenci k léčbě je důležitá také pravidelná kontrola jejího užívání, a to v podobě dotazu na užívání léku a na nežádoucí účinky, ověření měřitelných výsledků léčby či stanovení hladiny léků v séru.

Aktivní přístup pacienta k léčbě by měl vést k dobré perzistenci na chronické léčbě, tj. dlouhodobému nepřerušovanému užívání. Zatímco adherence je procento užitých dávek předepsaných na dané období, perzistence je definována jako počet dní od zahájení do přerušení terapie (obr. 1).¹ Stoprocentní adherenci a perzistenci mají většinou pacienti úzkostní anebo symptomatičtí.

Non-adherence může mít také podobu přerušovaného užívání, např. „lékových prázdnin" nebo užívání léků pouze před návštěvou u lékaře. Pacienti uvádějí jako důvod neužívání léků zapomínání, absenci příznaků (cítí se dobře), obavy z nežádoucích účinků (pocit, že jim léky nedělají dobře), někdy zmiňují, že jim léky dojdou nebo si je zapomenou vzít s sebou na cesty.² V prevenci non-adherence je velmi důležitá komunikace lékaře/lékárníka s pacientem. Někdy komunikace vázne pouze proto, že zdravotník věří, že se pacient v případě obtíží svěří, a pacient čeká, že se ho lékař/lékárník na případné obtíže zeptá.

Adherenci k léčbě může výrazně zvýšit také spolurozhodování poučeného pacienta o volbě terapie, se zohledněním jeho přání, očekávání, preferencí a obav.

Edukace pacienta

Lékárník může být platným partnerem lékaře při edukaci pacienta. Ta by ze strany lékárníka měla zahrnovat při výdeji nově předepsané medikace informace o indikaci, dávkování a způsobu užívání, o potenciálních nežádoucích účincích a lékových interakcích včetně způsobu, jak jim předcházet, a také o uchovávání a způsob likvidace léčivého přípravku.

Při opakovaném výdeji chronické medikace by měl lékárník ověřit dávkové schéma a znalost způsobu užívání, monitorovat toleranci léčivého přípravku a nově předepsanou kofarmakoterapii.³ Zde lze využít lékový záznam pacienta, díky kterému může lékárník odhalit riziko interakcí či nežádoucích účinků, ale také duplicit nebo možnosti fixních kombinací u pacienta s kombinací receptů od lékařů různých specializací.

Lékárník může pomoci také s podporou kompenzace komorbidit a edukací v oblasti režimových opatření. Řada lékárníků se věnuje pomoci pacientům při odvykání kouření, snižování nadváhy, prescreeningu diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. 

Edukace pacienta zdravotníkem zahrnuje nejčastěji dietní doporučení a doporučení pohybové aktivity, apel na pravidelné užívání léčby, dále redukce hmotnosti a zanechání kouření.² Je třeba upozornit na to, že úprava životního stylu je velmi významná, ale pokud je indikovaná farmakoterapie, nepředstavuje adekvátní náhradu medikamentózní léčby, jak se někteří pacienti domnívají.

Edukace vyžaduje angažovanost a důvěryhodnost lékaře či lékárníka.

Fixní kombinace

Fixní kombinace léčivých látek jsou dnes hojně využívanou formou farmakoterapie. Ve fixních kombinacích jsou již k dispozici nejen antihypertenziva, ale i hypolipidemika, antidiabetika, antibiotika aj. Fixní kombinace mají své výhody i nevýhody, ovšem jejich přínos jednoznačně převyšuje rizika. Pro podávání fixních kombinací hovoří snížení počtu současně užívaných tablet, zjednodušení dávkovacího schématu, zvýšení účinnosti a adherence k léčbě, mnohdy i snížení rizika nežádoucích účinků a také finanční benefit. Např. u antihypertenziv je doporučena od začátku dvojkombinace účinných látek, která umožňuje podávat nižší dávky při zachování účinnosti a nižším riziku nežádoucích účinků.

Přínos fixních kombinací je dobře doložen v kardiovaskulární prevenci. Existují důkazy, že fixní kombinace antihypertenziv zvyšuje adherenci o 54 % a současně zlepšuje prognózu pacientů. Pouhá náhrada volné kombinace stejných účinných látek za jejich fixní kombinaci snižuje celkovou mortalitu pacientů s hypertenzí (obr. 2).⁴

Studie SECURE ukázala pokles kardiovaskulární mortality během 3 let u pacientů po infarktu myokardu pouze díky užívání fixní kombinace (ACEI, statin, kyselina acetylsalicylová).⁵

Velmi častá je také potřeba současné kompenzace hypertenze a dyslipidémie. Simultánní snížení krevního tlaku o 10 % a hladiny LDL cholesterolu o 10 % vede díky synergickému působení ke snížení kardiovaskulárního rizika pacienta o 45 %.⁶ Jak ukázala Framinghamská studie, praktická fixní kombinační léčba hypertenze a dyslipidémie amlodipin + perindopril + atorvastatin v primární péči snižuje riziko KV příhody až o 80 %.⁷ Dlouhodobý přínos léčby fixní kombinací antihypertenziv a statinu dokládá 8 leté sledování pacientů ze studie Brisighella Heart, v níž volná kombinace antihypertenziva se statinem snížila výskyt velkých kardiovaskulárních příhod o 9 %, zatímco kombinace amlodipin + perindopril + atorvastatin  o 18 %.⁸

Proto je velmi nežádoucím jevem rozdělení fixní kombinace při výdeji léčiva v lékárně. Lékárník může být někdy nucen rozdělit fixní kombinaci z důvodu nedostupnosti přípravku. S ohledem na přínos pro pacienta je ale třeba posoudit dostupnost fixní kombinace v regionu nebo v čase. Pokud by rozdělení fixní kombinace bylo nutné, musí ji lékárník vykomunikovat s pacientem a kontaktovat lékaře. Náhrada fixní kombinace za více přípravků může vést k non-adherenci k léčbě a z dlouhodobého hlediska až k závažným, někdy i život ohrožujícím komplikacím vyplývajícím z neužívání předepsané medikace. Příkladem může být disekce břišní aorty u pacienta, který neužívá předepsané antihypertnezivum, nebo cévní mozková příhoda u jedince, který vynechává předepsaný statin.¹⁰

Generická substituce

Generická substituce není jen volným rozhodnutím lékárníka. Je zpracována podrobně v legislativě, zabývá se jí Zákon o léčivech, Zákon o veřejném zdravotním pojištění, Vyhláška o předepisování léčivých přípravků při poskytování zdravotních služeb a Vyhláška o správné lékárenské praxi.

Generická substituce je záměna léčivého přípravku za lék shodného kvalitativního a kvantitativního složení se shodnou lékovou formu, u kterého byla, prokázána bioekvivalence s referenčním léčivým přípravkem příslušnými studiemi biologické dostupnosti.⁹

Generické léčivé přípravky jsou obecně považovány za stejně účinné a levnější varianty originálního (referenčního) přípravku. Je ale třeba si uvědomit, že při jejich registraci nejsou vyžadovány preklinické ani klinické studie, ale pouze důkaz o bioekvivalenci, tj. rychlosti a rozsahu, ve kterém léčivo vstupuje do krevního oběhu. Plocha pod křivkou koncentrace léčiva v krvi a maximální sérová koncentrace musejí u generického léku spadat do rozmezí 80-125 %. ¹³ Navíc se někdy používá porovnání generika s jiným generikem, takže teoreticky může být pacient léčen lékem o více než polovinu silnějším nebo o více než třetinu slabším, než je originální přípravek. Studie bioekvivalence jsou navíc prováděny u malého počtu zdravých mladých dobrovolníků bez kofarmakoterapie a obvykle je jim podána pouze jedna dávka nejvyšší síly zamýšlené pro podání pacienovi. (obr. 3) ¹⁰

Podmínky generické substituce podle vyhlášky o správné lékárenské praxi uvádějí, že lékárník může zaměnit předepsaný léčivý přípravek, pokud předepisující lékař nevyznačí, že trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, pacient s takovým postupem souhlasí a léčivý přípravek je shodný z hlediska účinnosti a bezpečnosti (obsahuje stejnou léčivou látku, se stejnou cestou podání a ve stejné lékové formě).¹⁰

Lékárník může v některých případech podle legislativy dokonce nahradit předepsaný léčivý přípravek, u nějž lékař vyznačil „nezaměňovat". Ovšem pouze v případě, že nemá léčivý přípravek předepsaný lékařem k dispozici a je nezbytné jeho okamžité vydání. Zde je ale vhodné ověřit dostupnost předepsaného léku v blízkém okolí. V případě nutné generické substituce lékárník zaznamená informaci o záměně do receptu včetně případných změn v úhradě a dávkování.^{11, 12}

Legislativa dokonce umožňuje, aby lékárník nahradil předepsaný lék jiným lékem se stejnou léčivou látkou, stejnou cestou podání, avšak v jiné lékové formě, nebo jiným léčivým přípravkem s jinou léčivou látkou odpovídajících léčebných vlastností, a to i v jiné lékové formě, jestliže nemá léčivý přípravek předepsaný lékařem k dispozici, je nezbytné jeho okamžité vydání a pacient a předepisující lékař s nahrazením souhlasí. V takovém případě lékárník zaznamená informaci o záměně do receptu.¹⁰ K takovýmto situacím v ČR téměř nedochází. Podle legislativy navíc vyžadují předchozí konzultaci s lékařem.

Česká lékárnická komora nedoporučuje generickou substituci u léčiv s nízkým terapeutickým indexem, jako je theofylin, lithium, hormony štítné žlázy, warfarin, antiepileptika, imunosupresiva, antiarytmika a tricyklická antidepresiva, dále u lokálně působících přípravků, a také ve specifických případech, tj. u depotní léčivých přípravků, léků s modifikovaným uvolňováním, inhalačních přípravků a léků s obsahem sulfasalazinu / mesalazinu.

Dopad generické substituce na pacienta může být v některých případech zcela fatální. Pokud například pacient, zvyklý na svoje antihypertenzivum, dostane jiný lék, nemusí být schopen jej užívat správně. To vede zpravidla k tomu, že buď neužívá nic, a nebo si dávku zdvojí. V klinické praxi není neobvyklé, že pacienti užívají 2 léčivé přípravky se stejnou účinnou látkou, ale pod jiným názvem či mylně nadužívají léky ze stejné lékové skupiny atd.

K záměnám za generika v lékárnách dnes mnohdy dochází, i přes nejistotu shodné účinnosti a bezpečnosti a širokého rozmezí bioekvivalence. Generická substituce může v některých případech vést až ke ztrátě účinnosti léčiva. Příkladem mohou být venofarmaka. V první řadě je pro zajištění jejich účinnosti třeba používat registrované léčivé přípravky (s prokázaným obsahem, účinností a bezpečností), nikoli doplňky stravy (s prokázanou zdravotní nezávadností). Rozdíl může být ale i mezi originálním venofarmakem a jeho kopií. Záměna předepsaného originálního venofarmaka za kopii bez doložené účinnosti u bércových vředů může vést k zástavě hojení ulcerace. Lékárník přitom málokdy ví, o jaké stadium CVD se u daného pacienta jedná. Základní rozdíly mezi léčivým přípravkem, potravinovým doplňkem, zdravotnickým a kosmetickým prostředkem uvádí obr. 4.¹⁰ 

Závěr

Odpovědnost lékaře za pacienta nekončí předepsáním receptu. Pro zajištění dobré adherence k léčbě je pacienta třeba edukovat o smyslu léčby a důvodech volby daného léčiva. Individualizovaná léčba přitom vychází i z preferencí pacienta. Nedílnou součástí podávání farmakoterapie je sledování jejího užívání a výsledků léčby. Cenným nástrojem pro kontrolu medikace pacienta je jeho lékový záznam. Do volby konkrétního přípravku vstupuje i lékárník. Měl by vždy respektovat volbu léčivého přípravku lékařem. Může se podílet i na edukaci a motivaci pacienta k léčbě, či na kontrole možných lékových interakcí nebo duplicitních preskripcí. V jeho rukou je i generická substituce. Jde o legislativně ošetřený proces, který má své podmínky. Nevhodná záměna originálního přípravku za generikum nebo i rozdělení předepsané fixní kombinace do několika jednotlivých přípravků může významně ovlivnit adherenci k léčbě anebo její výsledky. S cílem poskytování kvalitní zdravotní péče je třeba pěstovat vzájemné vztahy a spolupráci mezi lékařem, lékárníkem a pacientem vždy ve prospěch pacienta.

Na základě přednášky MUDr. Tomáše Hauera, Mgr. Ondřeje Šimandla a doc. MUDr. Bohumila Seiferta připravila:
MUDr. Zuzana Zafarová
 

Literatura:
1. Vrablík M. Adherence k léčbě a význam fixních kombinací (GK ČLnK Screening KVO)
2. Čillíková K. Kapitoly z kardiologie 2/2019
3. Česká lékárnická komora. Doporučený postup - Pro výdej léčivých přípravků vázaných na lékařský předpis. 2020. Dostupné n a: https://lekarnici.cz/doporuceny-postup-pro-vydej-lecivych-pripravku-vazanych-na-lekarsky-predpis/.
4. Simons LA, Chung E, Ortiz M. Long-term persistence with single-pill, fixed-dose combination therapy versus two pills of amlodipine and perindopril for hypertension: Australian experience. Curr Med Res Opin. 2017 Oct; 33(10): 1783-1787. 
5. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al; SECURE Investigators. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):967-977. 6. Emberson J et al. Eur Heart J. 2004; 25(6): 484-491.
7. Sever PS, Poulter NR, Mastorantonakis S, et al; ASCOT Investigators. Coronary heart disease benefits from blood pressure and lipid-lowering. Int J Cardiol. 2009 Jun 26; 135(2): 218-222.
8. Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al; Brisighella Heart Study Group. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: A 8-year follow-up. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022 Sep; 32(9): 2246-2254. 
9. § 25 Zákona č. 378/2007 Sb.
10. Zdánlivá identita, klinická realita. Odborné symposium organizované společností Servier ve spolupráci s SVL ČLS JEP. 23.4.2023 - Ostrava, hotel Imperial a 25.4.2024 - Praha, Konferenční centrum City. ID aktivity 115778 Vzdělávání lékařů (vzdelavanilekaru.cz)
11. § 11 Vyhlášky č. 84/2008 Sb.
12. § 32 Zákona č. 48/1997 Sb
13. Mayer O. Originální lék versus generikum, Prakt. lékáren. 2012; 8(6): 298-300